Le cancer du sein

1 Structure du sein

Le sein de la femme est composé de 15 à 20 lobes convergeant vers le mamelon et contenant des grappes de glandes qui produisent le lait. Le lait de chaque grappe s'écoule dans son propre conduit, le canal galactophore, et chaque conduit mène à un petit réservoir situé près du mamelon, avant de rejoindre celui-ci. Au bout du mamelon se trouvent donc 15 à 20 pores minuscules par lesquels s'écoule le lait. Le mamelon est entouré par un cercle pigmenté nommé aréole. Les mamelons contiennent un tissu érectile qui peut être stimulé par l'allaitement, par le froid ou lors des rapports sexuels. Le sein contient également le tissu conjonctif qui lui donne son maintien, du tissu adipeux, des nerfs, des vaisseaux sanguins et des canaux lymphatiques. Notons que la taille des seins est essentiellement déterminée par les tissus graisseux déposés à la puberté. La quantité de lait, sécrété par les glandes mammaires, n'est donc pas limitée par la taille des seins. Par ailleurs, les seins grossissent beaucoup durant la grossesse et un peu avant les règles, lors d'un afflux sanguin supplémentaire et quand les seins retiennent plus d'eau que d'habitude.

Structure du sein vu en coupe sagittale (Dessin original réalisé par Eric Walravens).

2 Facteurs de croissance

Dans des cultures cellulaires, on a découvert des facteurs (=des molécules) stimulant ou inhibant la division cellulaire: les cellules ne se divisent pas s'il manque un nutriment essentiel. Par exemple, certaines cellules de la glande mammaire (le sein chez la femme) ne se divisent que si elles sont en présence d'un facteur de croissance, une protéine libérée par d'autres cellules, qui doit se fixer à la surface de la membrane des cellules-cibles. Autre exemple, les plaquettes sanguines libèrent, au niveau d'une lésion, le facteur de croissance nécessaire à la division des fibroblastes qui réparent la lésion.

3 Inhibition de contact

L'inhibition de contact est un phénomène par lequel la division des cellules est inhibée par un tassement de celles-ci. In vitro, les cellules mises en culture se multiplient jusqu'à former une unique couche dans le récipient de culture, après quoi elles cessent de se diviser. Mais si on enlève quelques cellules à ce stade, les cellules en marge de l'espace se divisent à nouveau jusqu'à le combler. A partir d'une certaine densité cellulaire, les facteurs de croissance ne suffisent plus à induire la division des cellules.

4 Point d'ancrage cellulaire

Les cellules animales ont généralement besoin d'un point d'ancrage pour se diviser. Il s'agit, in vitro, de la paroi du récipient de culture, et, in vivo, de la matrice extracellulaire d'un tissu. Des récepteurs membranaires perçoivent l'ancrage cellulaire.

5 Les cellules tumorales

Les cellules tumorales, qui forment les tumeurs, échappent au mécanismes de régulation de la division cellulaire, tels que les facteurs de croissance, l'inhibition de contact et le point d'ancrage cellulaire: elles n'arrêtent pas de se diviser, se multiplient excessivement de façon incontrôlée et anarchique, envahissent d'autres tissus et finissent par causer la mort de l'organisme. De ce point de vue, les cellules tumorales sont immortelles, comme en témoigne une culture de cellules qui se divisent depuis 1951 et baptisées "cellules HeLa" (il s'agit de cellules cancéreuses prélevées sur HENRIETTA LACKS ou HENRIETTA LANE -son dossier médical fut détruit-, une femme morte à 31 ans d'un cancer du col de l'utérus).

Normalement, les cellules de la glande mammaire élevées en culture se divisent de 20 à 50 fois puis vieillissent et meurent.

Si les cellules tumorales arrêtent néanmoins parfois de se diviser, elles le font de façon aléatoire, sans relation avec les stimulations ou les inhibitions normales.

6 Tumeurs bénignes et tumeurs malignes

Tout cancer commence par la transformation d'une cellule normale en cellule tumorale, c'est-à-dire par le passage de l'état normalement régulé à l'état de prolifération. Cette prolifération produit une masse cellulaire anormale ou néoplasme. Si le système de défense de l'organisme ne détruit pas le néoplasme, celui-ci évolue et produit une tumeur bénigne au sein d'un tissu. Les tumeurs bénignes sont généralement compactes, encapsulées et se développent lentement. On peut en faire l'ablation par chirurgie.

Par contre, les cellules d'une tumeur maligne ont une vitesse de croissance très élevée et ne sont pas encapsulées. On parle dans ce cas d'un cancer. Les cellules cancéreuses voyagent à travers l'organisme via le sang et la lymphe, atteignent d'autres organes qu'elles perturbent par envahissement: ces massifs de cellules exportées sont des métastases. Comme on ne peut plus intervenir par chirurgie à de multiples endroits, on traite les métastases par des radiations (radiothérapie) ou par des substances toxiques (chimiothérapie) qui nuisent à la division cellulaire et provoquent des effets secondaires, comme la perte des cheveux.

7 Causes du cancer

7.1 Les oncogènes

La transformation d'une cellule normale en cellule tumorale se caractérise toujours par une altération des gènes qui régulent la division cellulaire. Cette altération est due à des mutations, soit spontanées, soit provoquées par des substances cancérigènes présentes dans l'alimentation ou l'environnement, certains rayonnements comme les rayons X ou certains virus. Les gènes altérés sont appelés oncogènes dans la mesure où ils déterminent une prolifération anarchique d'une cellule et l'apparition d'un cancer.

Après avoir découvert des oncogènes chez certains virus (=oncogènes viraux transmis à l'organisme humain au cours de certaines maladies virales), on en a détecté d'autres, endogènes, dans le génome humain. Sous des formes normales, baptisées proto-oncogènes, ils codent pour des protéines stimulant une division cellulaire normale. A partir du gène normal, l'oncogène détermine une augmentation de la quantité de protéines codées selon trois modes possibles:

• soit par déplacement du gène dans le génome. On constate que les cellules malignes ont subi une translocation c'est-à-dire que certains chromosomes brisés se sont reconstitués de façon erronée: un proto-oncogène nouvellement inséré à côté d'un promoteur (=portion d'ADN qui active la transcription, donc l'expression d'un gène en protéine) plus actif sera davantage traduit en protéines;
• soit par amplification du proto-oncogène. Le gène est copié de multiples fois et est dès lors à l'origine d'une production plus importante de protéines;
• soit par mutation du proto-oncogène. La protéine produite peut dès lors être plus active que normalement ou plus résistante à la dégradation. Les mutations apparaissant avec le temps, il est normal de constater une augmentation de la fréquence d'apparition des cancers avec l'âge.

7.2 La pilule contraceptive augmente-t-elle les risques de cancer du sein?

Le risque de cancer du sein lié à la prise de contraceptifs oraux n'a pas été prouvé. Un doute subsiste pour les femmes qui ont commencé très tôt une contraception de ce type et qui l'ont maintenue de nombreuses années sans interruption. En ce qui concerne la ménopause, le traitement hormonal substitutif basé sur une association d'œstrogènes et de progestérone augmenterait légèrement le risque de cancer du sein. Cependant, le dépistage par mammographie permet de diminuer la mortalité dans cette population. Par ailleurs, l'utilisation d'un traitement substitutif à la ménopause offre une protection non négligeable vis-à-vis de certaines affections cardio-vasculaires et des troubles divers liés à cette période de la vie.

Dans l'attente des conclusions définitives d'études actuellement en cours, les contraceptifs oraux et les traitements hormonaux de substitution ne sont pas prescrits chez les femmes ayant présenté un cancer du sein, en raison du risque potentiel de récidive.

8 Détecter le cancer mammaire

Le cancer du sein est de loin le cancer le plus fréquent chez la femme: en Europe occidentale, un cancer sur quatre est un cancer du sein. Une femme sur 10 risque d'être atteinte d'un cancer du sein à un moment de sa vie et le risque d'être touché par ce cancer augmente avec l'âge. Il convient donc d'être vigilant pour détecter un éventuel cancer du sein le plus tôt possible. En effet, plus tôt la tumeur est détectée, plus grande sera la chance de la détruire complètement, avec le moins de dégâts possibles.

8.1 L'auto-palpation

Le sein est facile à palper, surtout s'il est de volume moyen ou petit. Une anomalie est rapidement détectée si la femme a pris l'habitude de s'examiner les seins régulièrement. Pour déceler à temps une anomalie, il est important de répéter l'auto-examen chaque mois, une semaine après le début des règles, les seins étant alors décongestionnés, ou le jour de la reprise de la pilule.

L'auto-examen des seins peut se faire en position couchée ou debout. Certaines femmes pratiquent la palpation sous la douche, d'autres l'effectuent étendues sur leur lit:

• Sous la douche, levez le bras situé du coté du sein examiné; a l'aide des doigts bien à plat de l'autre main, palpez toutes les parties du sein pour vérifier s'il y a apparition de bosse(s) ou changement de texture.
• Couchée sur le dos, placez sous l'omoplate une serviette pliée et mettez la main derrière la tête; à l'aide de l'autre main, faites l'examen de votre sein

Dans la plupart des cas, le cancer se manifeste par une petite boule que l'on peut découvrir à partir de 1 cm de diamètre environ. Mais d'autres signes doivent également attirer l'attention et nécessitent un examen médical, une déformation vers l'intérieur, une rougeur ou un écoulement du mamelon. Dès que vous découvrez une petite boule ou toute autre anomalie, vous devez consulter immédiatement votre médecin qui jugera si des examens complémentaires sont nécessaires.

8.2 La mammographie

La mammographie est en réalité une radiographie qui permet de visualiser la glande mammaire et d'éventuelles lésions dont elle serait le siège. Elle est actuellement le meilleur moyen de dépister un cancer. La mammographie permet de détecter, chez une femme qui n'a aucun symptôme, une tumeur maligne très petite qui ne peut pas être découverte par la palpation. Cet examen constitue également un moyen de diagnostic important lorsque la femme ou le médecin détecte une anomalie à la palpation.

La mammographie ne nécessite aucune préparation particulière. Le sein est comprimé entre deux plaques. Le radiologue prend généralement deux clichés, sous différents angles, afin de visualiser correctement le sein. L'examen dure une dizaine de minutes. La période idéale pour effectuer une mammographie se situe entre le quatrième et le quatorzième jour du cycle menstruel. Durant cette période, les seins sont souples, moins congestionnés et peuvent donc être mieux examinés.

Il est utile de bénéficier de cet examen tous les deux ans à partir de 40-45 ans, tous les ans si il y a des antécédents dans la famille.

9 Soigner le cancer du sein

Pour guérir le cancer du sein, on fait appel à la chirurgie, à la radiothérapie, à la chimiothérapie, à l'hormonothérapie ou encore à une association de plusieurs de ces thérapies.

• L'ablation du sein ou mastectomie est devenue beaucoup moins mutilante car elle conserve les muscles pectoraux. Dans tous les cas, un prélèvement des ganglions axillaires est réalisé. La nécessité de la mastectomie n'est pas en relation avec la gravité de la maladie, mais le plus souvent avec la situation du cancer ou son étendue. Si l'ablation du sein a été nécessaire, il est souvent possible d'en envisager la reconstruction ultérieure par une intervention chirurgicale plastique. Lorsqu'on découvre de petits cancers localisés, on peut conserver le sein en enlevant la tumeur (=tumorectomie) et compléter par une radiothérapie. Dans ce cas, le prélèvement des ganglions axillaires est aussi pratiqué. Les ganglions lymphatiques sont situés sous les aisselles. Parfois, les cellules cancéreuses s´installent dans ces ganglions. Le seul moyen de le savoir est d´examiner un certain nombre de ganglions au microscope. Le fait de trouver des cellules cancéreuses au niveau des ganglions lymphatiques peut signifier que des cellules cancéreuses ont produit des métastases ailleurs dans l´organisme. Cette information est donc essentielle pour décider de la suite du traitement.
• L'hormonothérapie administrée sous forme de comprimés est indiquée dans les cancers hormonodépendants: en bloquant l'action ou la production d'hormones naturelles, elle empêche le développement des cellules cancéreuses. N'ayant pratiquement pas d'effets secondaires, ce traitement est très bien supporté.
• La chimiothérapie peut être nécessaire: des médicaments agissent sur les cellules cancéreuses, soit en les détruisant, soit en les empêchant de se multiplier. La chimiothérapie fait diminuer les globules du sang; c'est pour cette raison qu'une prise de sang est effectuée entre chaque cure et juste avant la cure. Les autres effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les nausées, la prise de poids, la chute des cheveux, l'irritation légère des yeux, de la muqueuse de la bouche et de la gorge, l'arrêt des règles, temporaire avant 40 ans, définitif après.